Постановление Правительства Кировской области от 08.07.2014 N 270/453 "О внесении изменения в постановление Правительства Кировской области от 29.01.2013 N 193/28"
ПРАВИТЕЛЬСТВО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 июля 2014 г. № 270/453
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 29.01.2013 № 193/28
Во исполнение статей 7 и 27 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", статьи 5 Закона Кировской области от 20.12.2011 № 114-ЗО "Об организации предоставления государственных услуг в Кировской области" и приказа Министерства экономического развития Российской Федерации от 22.07.2011 № 363 "О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты" Правительство Кировской области постановляет:
Внести изменение в Порядок выдачи дубликата универсальной электронной карты, утвержденный постановлением Правительства Кировской области от 29.01.2013 № 193/28 "Об утверждении Порядка выдачи дубликата универсальной электронной карты", изложив форму в новой редакции согласно приложению.
Вр.и.о. Губернатора -
Председателя Правительства
Кировской области
Н.Ю.БЕЛЫХ
Приложение
Форма
Заявление
о выдаче дубликата универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию Кировской области
____________________________________________________________ место для
фотографии
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________ <*>
____________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Место рождения: ________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации): __________________________________
(индекс, страна,
республика/край/область, район)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)
6. Адрес фактического пребывания: _________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия _________ № __________, выдан "___" ___________ ______ года _________
_______________________________________________ Код подразделения _________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
10. Выбранный банк ________________________________________________________
11. Код отделения выбранного банка ________________________________________
12. Телефон домашний/мобильный/рабочий (при наличии): _____________________
13. Адрес электронной почты заявителя: ____________________________________
14. Кодовое слово _________________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой
гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**>
___________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ___________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)
17. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один
из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь __________________________________________________________________/
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ________________________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты гражданина,
предусмотренной Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона
__________________________ согласен(а)/не согласен(а), на информирование по
электронной почте согласен(а)/не согласен(а) ______________________________
Я проинформирован(а) и согласен(а) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного
приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления мне
государственных, муниципальных и иных услуг, учета данных в информационной
системе федеральной уполномоченной организации и уполномоченной организации
Кировской области, а также персонализации универсальной электронной карты
центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска
универсальной электронной карты, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 25.04.2011 № 321 "Об утверждении Правил выпуска
универсальной электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).
Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, статья 3451) и
является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной
форме для уполномоченной организации и представленного по месту оформления
универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что
заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь
отказ в отношении меня в оформлении карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить в пункт выдачи универсальных электронных карт по следующему
адресу: ___________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
Дата заполнения ______________________________
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ____________ М.П.
Серия заявления ________________________
Номер заявления ________________________
Штрихкод
____________________________________
(подпись лица, принявшего заявление)
--------------------------------
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста
четырнадцати лет.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2
части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг".
------------------------------------------------------------------